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Das Alterbedingte Makuladegeneration

Hintergründe: Das Zentrum des schärfsten Sehens – Die Makula

Die Makula ist ein nur zwei Quadratmillimeter großer Bereich im Zentrum der Netzhaut, der für das scharfe Sehen zuständig ist. Sie wird auch "gelber Fleck" genannt und ist die lateinische Bezeichnung für die Netzhautmitte. Lesen, Entfernungen abschätzen, Punkte fixieren ist ohne eine intakte Makula nicht möglich. In der Makula liegt die Mehrzahl der empfindlichsten Sinneszellen des Auges, so genannten Zapfen, durch die es möglich ist, Farben und scharfe Bilder wahrzunehmen. Durch Einwirkung des Lichts werden die lichtempfindlichen Teile der Zapfen ständig verbraucht, abgestoßen, zerlegt und abtransportiert, während neue Membranscheibchen nachwachsen. Dieser normale Stoff-wechselprozess ist mit zunehmendem Alter gestört und kann zur Makuladegeneration führen. Die AMD ist also eine Augenerkrankung, bei der es zum Verlust der zentralen Sehschärfe kommt. Selten sind jüngere Menschen unter 40 Jahren betroffen. Bei ihnen sind es häufig genetische Faktoren, die zu einem Verlust der Sehschärfe führen. In den überwiegenden Fällen handelt es sich um eine altersabhängige Makuladegeneration, kurz AMD.

Die zwei Verlaufsformen

Die wesentlich häufiger vorkommende trockene Verlaufsform (bis zu 90 aller Fälle) entwickelt sich schleichend und über Jahre hinweg. Manchmal kommt es dabei zu einem zeitlich begrenzten Stillstand der Entwicklung. Die Ursachen für trockene AMD sind noch nicht vollkommen geklärt. es wird vermutet, dass der Stoffwechsel nicht mehr in der Lage ist, so genannte Abfallprodukte aus dem Auge abzutransportieren. Stattdessen werden sie in die Makula eingelagert und bilden dort „blinde Flecke“, von den Ärzten „Drusen“ genannt. Das sind kleine gelbliche Ablagerungen unter der Netzhaut. Dabei ist das Sehen allenfalls geringfügig eingeschränkt. Dieses Frühstadium der trockenen Makuladegeneration erkennt der Augenarzt bei der Spiegelung des Augenhintergrundes. Die Entstehung dieser Abfallstoffe wird beim Sehvorgang an sich vermutet, denn um den Lichtreiz in einen Nervenreiz umzuwandeln findet ein chemischer Prozess statt, bei dem Abfallstoffe entstehen. Offensichtlich ist der Organismus mit zunehmendem Alter nicht mehr in der Lage, diese Stoffe abzutransportieren. Im Spätstadium der trockenen Makuladegeneration gehen Sinneszellen und deren Ernährungszellen zu Grunde und das zentrale Sehen verschlechtert sich erheblich.

Bei der feuchten Makuladegeneration, die sich in seltenen Fällen aus der trockenen Verlaufsform entwickelt, wachsen als Reaktion auf die Drusenablagerungen kleine Gefäßknospen unter die Netzhaut. Diese Gefäße wachsen in die Netzhaut ein und sind meist undicht. Dadurch kann es zu einer Schwellung der Netzhautmitte kommen (Makulaödem). Durch diese Schwellung werden zunächst die Randbereiche verzerrt wahrgenommen, eine Gerade erscheint plötzlich gebogen. Zusätzlich sind die wuchernden Blutgefäße häufig porös und undicht, so dass es zu Einblutungen in das Auge kommt. Das kann schließlich dazu führen, dass sich die Netzhautmitte in eine bindegewebige Narbe umwandelt und die Sehzellen zu Grunde gehen. Die feuchte Verlaufsform schreitet sehr viel schneller voran und kann innerhalb kurzer Zeit zur völligen Erblindung führen. Andererseits kann sie auch zum Stillstand kommen, ohne die ganze Netzhaut in Mitleidenschaft zu ziehen.

Risikofaktor für die Entstehung einer altersbedingten Makuladegeneration ist alles, was Herz und Kreislauf negativ beeinflusst, allem voran das Rauchen.

Erste Symptome

Diagnostik

Schon bevor sich Symptome einstellen kann der Augenarzt mittels relativ einfachen Untersuchungen Veränderungen an der Netzhaut diagnostizieren. Durch:

1. Selbst-Test mit dem Amsler-Netz: Dabei handelt es sich um ein Gitternetz-Zeichnung (Besp.1), die in der Mitte durch einen dicken schwarzen Punkt markiert ist. Normalerweise erscheinen bei Fixierung dieses Punktes die Linien am Rande unschärfer. Sind die Linien jedoch verbogen und verzerrt (Bsp.2), so ist dies ein Hinweis auf eine krankhafte Veränderung der Netzhaut. Wird das Sehfeld durch einen wolkenartigen grauer Schleier verdeckt (Bsp.3) liegt eine fortgeschrittene AMD vor.


Bsp. 1
Bsp. 2
Bsp. 3

 

2. Augenhintergrundspiegelung: Diese Untersuchung sollte ab dem 40 Lebensjahr einmal jährlich durchgeführt werden. Mit dieser Methode lassen sich aber nur schon vorhandene Ablagerungen (Drusen) an der Makula erkennen. Zur Frühdiagnostik der AMD ist die Augenhintergrundspiegelung jedoch nicht ausreichend. Besteht eine genetische Veranlagungen, sollten sensiblere Methoden angewandt werden.

3. Fluoreszenzanangiographie: Es wird ein Farbstoff in die Vene injiziert und durch ein bildgebendes Verfahren werden die Gefäße im Augenhintergrund dargestellt.

4. Fundus Autofluoreszenz: Dabei handelt es sich um eine hochmoderne Untersuchung der Netzhaut, die topographische Veränderungen (z.B. Schrumpfungsprozesse) der Netzhaut verdeutlicht. So können bei AMD mögliche Faktoren für die Entwicklung von Spätschäden erkannt werden.

5. Scanning Laser Ophthalmoskopie: Mit dieser Untersuchung können bestimmte Ablagerungen auf der Makula genauestens erkannt werden.

Therapie

Grundsätzlich muss gesagt werden, dass eine Heilung nicht möglich ist, weder bei der trockenen, noch bei der feuchten Verlaufsform. Allerdings kann der dramatisch schnelle Verlauf der feuchten Form aufgehalten werden, wenn die Krankheit rechtzeitig erkannt wird. Verschiedene medikamentöse und chirurgische Verfahren sorgen hier zumindest für eine Verlangsamung der Sehverschlechterung. Bei der trockenen Verlaufsform gibt es nach wie vor keine zuverlässigen Behandlungsmethoden, allerdings wird intensiv geforscht und es gibt einige viel versprechende Ansätze für die Zukunft. Zum Beispiel die Einnahme von hochdosierten Vitaminen:

Vitamine

In einer groß angelegten Studie wurde über sieben Jahre die Wirkung von hochdosierten Vitaminen an 3700 Patienten mit unterschiedlichen Formen der AMD untersucht. Festgestellt wurde: Nur wenn zahlreiche mittelgroße bis große Drusen in beiden Augen oder wenn in einem Auge bereits ein Spätstadiun der AMD mit Gefäßneubildungen oder geographischer Atrophie (Schrumpfung) aufgetreten ist, kann mit der Hochdosis-Vitamintherapie ein prophylaktischer Effekt beobachtet werden. Patienten ohne erkennbare Veränderungen oder mit lediglich einzelnen kleinen bis mittleren Drusen profitieren hiervon nicht. Über einen sinnvollen Einsatz von Vitaminpräparaten kann nur die klinische Untersuchung durch einen Augenarzt entscheiden. Es besteht keine Erfahrungen bezüglich der Langzeiteinnahme hochdosierter Vitaminpräparate. Raucher und ehemalige Raucher sollten diese Therapie nicht durchführen!

‚Klassische’ Therapie der feuchten Form

Die krankhafte Wucherung von Blutgefäßen kann zwar nicht gänzlich verhindert werden, jedoch ist es möglich, diese Gefäße zu entfernen. Dies hilft allerdings nur, wenn die Diagnose rechtzeitig gestellt wurde. Ist es auf Grund der Krankheit schon zu Schäden an der Makula und der Netzhaut allgemein gekommen, so ist eine Behandlung kaum noch möglich.

Mit einem speziellen Laser (Laserkoagulation) können die neu gebildeten Gefäße verödetet werden, allerdings hat sich gezeigt, dass es bei dieser Behandlung häufig auch zu Verletzungen der Netzhaut kommt. Dabei hat sich auch gezeigt, dass bei zunächst erfolgreicher Laserbehandlung im weiteren Verlauf wieder neue abnormale Gefäße ausspriessen können.

Eine Weiterentwicklung ist die photodynamische Therapie. Hier wird ein besonderer Wirkstoff gespritzt, der sich vor allem in frisch gebildeten Gefäßen ablagert. Allerdings kommen nur ganz bestimmte Gefäßneubildungen dafür in Frage, was durch den Augenarzt mit der Gefäßdarstellung (Fluoreszenzangiographie) vorher festgestellt wird. Genau diese Gefäße werden nun mit einem Speziallaser bestrahlt. Der gespritzte Wirkstoff reagiert auf diese Bestrahlung mit einer Freisetzung von Sauerstoffradikalen, die zu einer Zerstörung der Gefäße führt. Die Behandlung muss meist mehrfach, in Abständen von drei Monaten, erfolgen, da sich die Gefäße nicht mit einer einzigen Therapie verschließen lassen. Auch ist diese Behandlung nur in einem relativ frühen Stadium der feuchten Makuladegeneration sinnvoll.

Eine weitere Möglichkeit ist die komplette Drehung der Netzhaut (Netzhautrotation). Der Punkt des schärfsten Sehens wird hierdurch auf einen Bereich der Makula verlagert der noch nicht so stark angegriffen ist. Gerade bei älteren Patienten ist dieses Verfahren allerdings nicht ohne Risiken, es kann zu Netzhautablösungen und dauerhaft verschlechtertem Sehvermögen kommen.

Bei einem neueren Verfahren, der Pigmentepithel-Aderhaut-Translokation, wird versucht, Pigmentepithel aus dem Randbereich der Netzhaut unter die Makula zu verpflanzen. Das Verfahren ist noch in einem experimentellen Stadium, jedoch zeigt sich, dass das verpflanzte Gewebe gut anwächst.

Chirurgische Verfahren einschließlich der Netzhautdrehung mit Verlagerung der Makula und der Transplantation von Ernährungszellen unter die Netzhautmitte werden zur Zeit noch klinisch erprobt und kommen daher noch nicht routinemäßig zum Einsatz.

Alle genannten Verfahren leisten immer nur eine Verzögerung des Krankheitsverlaufes einer AMD. Diese kann allerdings auf Grund des dramatisch schnellen Fortschreitens der Krankheit wertvolle Zeit für die Betroffenen bedeuten.

Neue Medikamente behindern das Gefäßwachstum

Zwei neue Wirkstoffe gegen feuchten Makuladegeneration: Pegaptanib (in Macugen) und Ranibizumab (in Lucentis). Beide Wirkstoffe blockieren bestimmte Rezeptoren an den Blutgefäßen, die für das Wachstum zuständig sind. Der Wirkstoff muss direkt ins Auge gespritzt werden, dazu müssen OP-Bedingungen herrschen. Es findet eine lokale Betäubung des Auges statt und dann die eigentliche Injektion. Die Behandlung kann sich über einen langen Zeitraum erstrecken. Vielfach berichten Betroffenen über eine erhebliche Verbesserung ihrer Sehkraft, so dass sich die unangenehme Behandlung zu lohnen scheint.

Ein weiterer Wirkstoff, der auf seine Wirksamkeit bei einer feuchten Makuladegeneration hin untersucht wird ist Methotrexat. Dieses Mittel ist seit langem aus der Behandlung von rheumatisch-entzündlichen Krankheiten bekannt und wirkt antientzündlich und wachstumshemmend. Ob es auch bei einer Makuladegeneration helfen kann, müssen Studien erst zeigen.

Weitere experimentelle Verfahren

Einen anderen Ansatzpunkt hat das Verfahren der Reopherese: Hierbei handelt es sich um ein spezielles Blutreinigungsverfahren, wodurch die Fließeigenschaften des Blutes positiv beeinflusst werden soll. Ähnlich einer Dialyse wird das Blut entnommen, durchläuft zwei Filter, die Abfall- und Schlackenstoffe entfernen und wird dem Kreislauf dann wieder zugeführt. Das Verfahren scheint positive Auswirkungen auf die Stoffwechselvorgänge im Auge zu haben, wird zur Zeit aber nur an einzelnen Zentren experimentell angewandt.

Verfahren jenseits der Schulmedizin

Für viele Behandlungsansätze einschließlich der Strahlentherapie und einer der Dialyse ähnlichen Behandlung (Rheopherese) gibt es bislang keine Langzeitstudien, die ihren Wert eindeutig belegen.

Die Universitätsaugenklinik Bonn warnt zum Beispiel vor Heilmethoden, die viel versprechen und nichts halten. Akupunktur, lnfusionsbehandlungen, Sauerstofftherapie und Spritzen hinter das Auge etc.. Die meisten Therapien sind oft sehr kostspielig. Erfolge aber erklären sich zum Teil dadurch, dass die Makuladegeneration von selbst zum Stillstand kommen kann und dass die Sehschärfe sich gelegentlich sogar spontan etwas bessert.

Fazit: Die AMD ist eine fortschreitende Erkrankung, das Tempo des Fortschreitens ist jedoch unterschiedlich und nicht vorhersehbar.

Stand 2009
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