Herzinfarkt - Ein Notfall

Jede Minute rettet Muskelzellen

Schon am Ort des Geschehens – und spätestens im Rettungswagen (RTW) wird die Diagnostik und Behandlung beim Herzinfarkt sofort eingeleitet. Primäres Ziel ist es, das verschlossene Blutgefäß so schnell wie möglich zu eröffnen. Je schneller das Blut wieder zirkulieren kann und die Sauerstoffversorgung des Gewebes gesichert ist, desto weniger Muskelmasse stirbt ab und desto geringer sind die Folgeschäden. Am erfolgreichsten ist die Behandlung, wenn sie innerhalb der ersten drei bis vier Stunden nach einem akuten Infarkt eingeleitet wird.

Zu den Maßnahmen, die noch im Rettungswagen eingeleitet werden, gehört:

- die Gabe von Morphinpräparaten zur Schmerzlinderung

- die Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde zur besseren Sauerstoffversorgung

- die Gabe von Nitraten, um die Herzkranzgefäße zu erweitern und die Durchblutung zu verbessern

- sowie die Gabe von blutgerinnungshemmenden Medikamenten wie Acetylsalicylsäure oder Heparin. Sie verhindern, dass sich noch mehr Blutplättchen in dem betroffenen Gefäß ablagern.

Im RTW: Lyse-Therapie - Das Blutgerinnsel durch Medikamente auflösen

Zu den Standardmethoden, die jedem Krankenhaus - und häufig auch schon in den Rettungswagen - ohne zeitliche Verzögerung zur Verfügung stehen, gehört die so genannte Lyse-Therapie oder Thrombolyse. Damit wird versucht, das Blutgerinnsel mit Hilfe von Medikamenten aufzulösen. Verantwortlich für das Zusammenklumpen von Blut und damit für die Entstehung eines Thrombus ist der Eiweißstoff Fibrin. Das Fibrin bildet ein feines, aber dichtes Netz, das Blutkörperchen auffängt und in einen Pfropfen umwandelt. In diesen Mechanismus greifen die Medikamente ein. Sie können Blutgerinnsel auflösen, indem sie das Fibrin angreifen. Am erfolgversprechendsten ist das Lyse-Verfahren, wenn es bis zu zwölf Stunden nach Beginn der Beschwerden durchgeführt wird. Je mehr Zeit bis zur Behandlung verstreicht, desto geringer die Chancen der Auflösung des Gerinnsels. Tatsache ist aber auch: Die Wiedereröffnung eines Blutgefäßes ist selbst bei frühzeitigem Therapiebeginn nur in 50 Prozent der Fälle möglich. Gründe hierfür sind nicht-auflösbare Anteile im Blutgerinnsel und mögliche unauflösbare Ablagerungen (Kalk), die das Gefäß einengen. Zu Bedenken gilt auch, dass es beim Lyse-Verfahren auch Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gibt, zum Beispiel wenn Patienten eine erhöhte Blutungsneigung haben (ca. 1/3 der Patienten). Die Lyse-Therapie führt zu vorübergehenden Verlust der Gerinnbarkeit des Blutes. Liegt bereits ein Schaden in der Gefäßwand vor, kann das Blut ausströmen, ohne dass der Defekt geschlossen wird. Eine Hirnblutung mit einer Verschlimmerung des Herzinfarktes kann die Folge sein. Patienten mit bekannten Magengeschwüren oder kurz nach einer Operation oder einem Schlaganfall dürfen daher nicht „lysiert“ werden.

In der Klinik: Ballondilatation und Stent-Implantation

In Krankenhäusern mit Herzkatheter-Labor kann bei einem Infarkt mit Hilfe eines Ballons das verschlossene Gefäß wieder eröffnet, geweitet werden. Im Fachausdruck wird dieses Verfahren PTCA – perkutane transluminale koronare Angioplastie – genannt. Diese Ballondilatation hat sich in den letzten Jahren als besonders wirksam erwiesen, ein verstopftes Herzkranzgefäß schnell wieder zu öffnen. Dafür wird von der Leiste oder Arm aus ein biegsamer, millimeterdünner Schlauch über die Arterie ins Herz geschoben. Mit Hilfe von Kontrastmitteln können die Herzkranzgefäße im Röntgenbild dargestellt und der Ort des Verschlusses ermittelt werden. In 90 Prozent der Fälle gelingt es dadurch, den Blutfluss wiederherzustellen. Um einen Wiederverschluss an der Engstelle zu verhindern, wird darüber hinaus häufig auch eine bleibende Gefäßstütze aus Metall eingesetzt, ein so genannter Stent. Die Rate einer erneuten Verengung lässt sich dadurch in etwa halbieren. Doch die Methode birgt ein Risiko: Bei über einem Drittel der Patienten kommt es zu Komplikationen, da die künstlichen Gefäßstützen eine Fremdkörperreaktion hervorrufen. Die irritierte Wand des Blutgefäßes bildet verstärkt neue Zellen, diese wandern in das Blutgefäß ein und drohen es erneut zu verstopfen. Bei fast 20 Prozent der Stent-Patienten muss daher nach rund sechs Monaten ein erneuter Eingriff erfolgen. Wenn dann wieder ein Verschluss droht, wird eine Bypass-OP in Erwägung gezogen.

Neue Stent-Technologie gegen Re-Verschlüsse

Um die Verschlussrate nach Stentimplantationen zu reduzieren, wurden neue, mit Medikamenten beschichtete Implantate entwickelt. Ende der 1990er Jahre wurden sie erstmals eingesetzt. Das Prinzip ist ganz einfach: Diese modernen Stents geben eine Zeit lang kontinuierlich das Medikament in die Gefäßumgebung ab. Zwei Substanzen haben sich dabei durchgesetzt: Der Eibenwirkstoff Paclitaxel und das in Pilzen der Osterinsel Rapa Nui entdeckte Antiobiotikum Sirolimus. Sie hemmen die Zellteilung und verhindern damit eine Narbenreaktion. Die Idee hat Erfolg. Der beschichtete Stent verringerte die Wahrscheinlichkeit für eine erneute Gefäßverengung auf unter zehn Prozent. Bei allem Optimismus, dieser medizinische Durchbruch kommt in Deutschland den wenigsten Patienten zugute. Denn die modernen Stents kosten viermal soviel (etwa 2000 Euro) wie die herkömmlichen Metalleinsätze und eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen fehlten bislang.

Bypass-Operation

Wenn sich das verschlossene Gefäß nicht durch Lyse oder Herzkatheter öffnen lässt, ist eine Operation am offenen Herzen nötig: Eine sogenannte Bypass-Operation (Bypass ist das englische Wort für Umleitung). Dabei wird das verschlossene Gefäß „überbrückt“, um sicher zu gehen, dass das Herz wieder ausreichend mit Blut versorgt wird. Zur Überbrückung dienen Venen, die aus dem Unter- oder Oberschenkel oder aus der inneren Brustwand entnommen werden. Das Venengewebe wird dann mit sehr dünnen Fäden oberhalb und unterhalb des Engpasses in die Herzkranzarterie eingenäht. Nach einer Bypass-Operation gewöhnt sich das Venegewebe bald an seine neue Aufgabe: Es bildet seine Wände um und wird zu einer richtigen Arterie.

Stand 2009

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