Behandlung von Herzklappenfehlern - Medikamentöse Therapie und Operationsverfahren

Behandlung von Herzklappenfehlern

Die Behandlung eines Herzklappenfehlers hängt von seinem Schweregrad ab. Nicht jeder Fehler ist behandlungsbedürftig. Wird jedoch ein schwerer Klappenfehler nicht therapiert, kann er zu Herzversagen und damit tödlich enden. Behandelt werden müssen auch Herzrhythmusstörungen, die durch Herzklappenfehler entstanden sind. Wichtig ist eine regelmäßige Kontrolle des Herzens durch einen Spezialisten, damit Verschlechterungen schnell erkannt und behandelt werden können.

Eine medikamentöse Behandlung hilft bei leichten Herzklappenfehlern

Ein Herzklappenfehler bedeutet immer eine Mehrbelastung für den Herzmuskel. Bei leichten Herzklappenfehlern kann das Herz diese in der Regel zunächst selbst ausgleichen. Schafft der Herzmuskel die Mehrbelastung jedoch nicht mehr alleine, werden Medikamente notwendig, die die Pumpkraft des Herzens unterstützen. Therapie der Wahl sind hier je nach Krankheitsbild herzstärkende Mittel (Herzglykoside) sowie entwässernde Medikamente (Diuretika) und ACE-Hemmer oder AT-I-Antagonisten, die den Gefäßwiderstand senken, gegen den das Herz anpumpen muss.

Antibiotika zum Schutz vor einer Endokarditis

Unabhängig vom Schweregrad eines Herzklappenfehlers ist vor bestimmten ärztlichen Eingriffen (z.B. Zahnbehandlungen, chirurgische Maßnahmen) die Einnahme von Antibiotika erforderlich, um eine Endokarditis zu vermeiden. Denn die Gefahr, dass die feine Herzinnenhaut bei einer Bakterieneinschwemmung mit Keimen besiedelt wird, ist bei abwehrgeschwächten Herzen besonders groß. Dazu zählen insbesondere auch Träger einer neuen Herzklappe.

Operative Herzklappenkorrektur

Manche Herzklappenfehler können korrigiert werden. Häufig stellt sich aber erst während des Eingriffs heraus, ob sich die erkrankte Herzklappe reparieren lässt. Grundsätzlich gibt es zwei Möglichkeiten der Korrektur:

Ballonerweiterung (Valvuloplastie): Bei Stenosen (insbesondere der Mitralklappe), bei denen die Verkalkung oder Schrumpfung noch nicht weit fortgeschritten ist, kann die Verengung häufig durch einen Ballon regelrecht gesprengt werden. Dies erfolgt nicht operativ, sondern im Rahmen einer Herzkatheter-Untersuchung, bei der ein Ballon über ein großes Blutgefäß eingeführt wird. Durch seine Dehnung wird die Öffnung der Klappe erweitert. Häufig wird dann zu einem späteren Zeitpunkt die Herzklappe ersetzt.

Herzklappenrekonstruktion: Bei Herzklappen, deren Struktur weitgehend erhalten ist, kann die normale Ventilfunktion häufig operativ wiederhergestellt werden. Die größten Erfahrungen liegen hier im Bereich der Mitralklappe vor. Bei einer Stenose werden die verklebten Segel getrennt, im Falle einer Insuffizienz können Ablagerungen entfernt, erschlafftes Gewebe herausgeschnitten, ein möglicher Sehnenabriss genäht und Defekte mit Flickenmaterialien abgedeckt werden. Unter günstigen Umständen kann der erweiterte Herzklappenring gerafft und so wieder verschlussfähig gemacht werden. Bei geschrumpften, verkalkten oder anderweitig veränderten Klappen ist eine Rekonstruktion in der Regel nicht möglich.

Operativer Ersatz der Herzklappe

Bei manchen Herzklappenfehlern ist der Austausch der erkrankten Klappe gegen eine neue die einzig sinnvolle Behandlung. Dafür stehen unterschiedliche Herzklappenprothesen und Operationsmethoden zur Verfügung. Ob ein Ersatz der Klappe notwendig ist, hängt davon ab, welche Leistungsfähigkeit das Herz des Betroffenen noch zeigt und welche Lebensqualität es ihm ermöglicht. Generell gilt, dass heutzutage eher zur Operation geraten als früher, weil sich gezeigt hat, dass die Komplikationsrate bei einem rechtzeitigen Eingriff deutlich geringer ist und auch die postoperativen Ergebnisse wesentlich besser werden.

Herzklappenoperationen: am offenen Herzen oder minimalinvasiv

Die Operation einer Herzklappe findet zumeist am offenen Herzen statt. Dabei wird Zunächst der Brustkorb längs des Brustbeins geöffnet, um an den Herzbeutel zu gelangen. Der Brustkorb wird aufgedehnt und das Kreislaufsystem an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, die während der Operation die Sauerstoffversorgung der Körperorgane übernimmt. Sie hält durch an die Aorta fixierte Kanülen den Kreislauf aufrecht, elektrische Pumpen halten den Herzbeutel frei von Blut. Damit sich beim Kontakt mit der Maschine keine Blutgerinnsel bilden, werden dem Patienten gerinnungshemmende Medikamente verabreicht. Währenddessen befindet sich das Herz in einem künstlichen Stillstand; es wird mit einer Schutzlösung gespült, um es während der bis zu drei Stunden dauernden Operation gegen Schädigungen aufgrund der fehlenden Durchblutung unempfindlich zu machen. Die Herzklappe wird dann durch den geöffneten Vorhof ersetzt bzw. rekonstruiert.

Zunehmend erfolgen Herzklappenoperationen auch schon minimalinvasiv über kleinere Operationsschnitte. Dies ist bei Mitralklappenerkrankungen möglich. Dann wird nicht das Brustbein durchtrennt, sondern ein 4-8 cm langer Schnitt seitlich unter dem Brustmuskel gesetzt und zwischen den Rippen eingegangen. Wegen der schlechteren Sichtverhältnisse für den Operateur wird zusätzlich ein Videoskop (Minikamera) benutzt, um die Bilddarstellung zu vergrößern. Die Herz-Lungen-Maschine wird über einen kleinen Schnitt an den rechten Leistengefäßen angeschlossen. Bei der Auswechslung der Aortenklappe geht der Trend dahin, nicht mehr das ganze Brustbein zu durchtrennen, sondern nur noch die obere Hälfte. Dadurch bleibt die Stabilität des Brustkorbs erhalten und die Erholungsphase nach der Operation ist deutlich kürzer.

Herzklappenprothesen – Welche Prothese ist die Richtige?

Generell lassen sich vier Möglichkeiten unterscheiden, eine erkrankte Herzklappe gegen eine neue auszutauschen. Die Entscheidung, welche Klappe bzw. Methode dabei die Richtige ist, muss individuell vom Arzt entscheiden werden. Denn alle Prothesentypen bieten Vor- und Nachteile.

Mechanischen Klappenprothesen: sind heutzutage meist aus Pyrolitcarbon hergestellt, einem keramikähnlichen harten Kohlenstoff. Die Ventilfunktion erfolgt entweder durch einen scheibenförmigen oder durch zwei klappenförmige Schließkörper. Die Klappen haben einen weichen, aus Gewebe gefertigten Nahtring, mit dem sie durch Nähte an die Stelle der entfernten Herzklappe im Herz verankert werden können. Vorteil der mechanischen Klappenprothesen ist, dass sie nahezu unbegrenzt haltbar sind. Daher werden sie insbesondere bei jüngeren Menschen eingesetzt. Es besteht aber die Gefahr, dass sich aufgrund des körperfremden Materials Blutgerinnsel bilden. Zur Senkung der erhöhten Thrombosegefahr muss der Träger daher ein Leben lang gerinnungshemmende Medikamente (Antikoagulantien) einnehmen. Dadurch entsteht eine erhöhte Blutungsgefahr. Mechanische Herzklappen können zudem zuweilen hörbare Geräusche verursachen.

Biologische Klappenprothesen (Xenografts): sind aus Materialien tierischen Ursprungs hergestellt und speziell antigen behandelt, damit das tierische Ersatzgewebe nicht als fremd erkannt und abgestoßen wird. In zunehmendem Maße handelt es sich um Herzklappen vom Schwein, die vor allem für die Aortenklappe eingesetzt werden. Vorteil der Bioprothesen ist, dass bei ihnen keine Gefahr einer Gerinnselbildung besteht und daher auch keine längere Einnahme blutverdünnender Medikamente notwendig ist. Störende Geräusche verursachen die Bioprothesen ebenfalls nicht. Allerdings ist ihre Haltbarkeit auf 10 bis 15 Jahre beschränkt, weil sie dem natürlichen Alterungsprozess unterliegen. Bioprothesen werden daher vorzugsweise bei älteren Menschen verwendet, u.a. auch, weil die Komplikationsrate hier geringer ist und das Herz sich von der Operation schneller erholt. Auch wenn eine Blutgerinnungshemmung nicht möglich ist, etwa aus gesundheitlichen Gründen oder bei Frauen mit Kinderwunsch, sind sie häufig die erste Wahl.

Homografts/ Allografts: sind menschliche Aorten- oder Pulmonalklappen aus Spenderherzen, die eine identische Klappenfunktion wie die natürliche Klappe aufweisen. Sie sind gute Transplantate für jüngere Patienten, da sie keine Altersabhängigkeit in der Degeneration zeigen. Ihre Haltbarkeit ist länger als die der biologischen Prothesen, und eine längere Gerinnungshemmung ist nicht notwendig. Weil sie nur sehr eingeschränkt verfügbar sind, werden menschliche Klappentransplantate allerdings sehr spezifisch eingesetzt, etwa zur Beseitigung angeborener, komplizierter Herzklappenfehler, weil bei ihnen noch Gefäßabschnitte mit verwendet werden können, oder im Rahmen einer Ross-Operation. Bei dieser Operationsmethode werden so genannte Pulmonale Autografts eingesetzt. Die kranke Aortenklappe wird durch die analog aufgebaute Pulmonalklappe aus dem eigenen Herz ersetzt. Für die nun zu ersetzende Pulmonalklappe wird eine biologische Prothese verwendet. Der Vorteil der Ross-Operation liegt darin, dass ein optimaler Klappenersatz in einer wichtigen Position des Körperkreislaufes erreicht wird. Die autotransplantierte Pulmonalklappe ist vital, das heißt, sie verfügt über einen Stoffwechsel und die Möglichkeit, sich selbst zu regenerieren. Es ist das Prinzip aller Gewebsstrukturen im Körper, sich über einen gewissen Zeitraum hinweg vollständig zu erneuern und dadurch Verschleiß zu minimieren. Im Gegensatz dazu bestehen alle anderen biologischen Klappen aus leblosem Gewebe, dem die Möglichkeit zur Regeneration fehlt und die deshalb irgendwann ersetzt werden müssen. Die Ross-Operation ist länger und komplizierter als andere Klappen-Operationen und setzt das erkrankte Herz großen Belastungen aus. Sie ist aber wegen der relativ guten Ergebnisse angezeigt bei Kindern und jungen Erwachsenen sowie jungen Frauen mit Kinderwunsch.

Die Haltbarkeit der autotransplantierten Aortenklappe gilt als ausgesprochen gut. Reoperationen, auch im späteren Verlauf, sind selten. Auch die Haltbarkeit des Ersatzmaterials in der Lungenklappenposition liegt meist bei über 10 Jahren.

Stand 2009

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