Therapie bei Harnsteinen

Spontaner Abgang von Harnsteinen

Es gibt mehrere Arten, wie Harnsteine behandelt werden können. Die einfachste ist: Abwarten, bis der Stein spontan abgeht. Denn die meisten Steine im Bereich des Nierenkelchs und des Nierenbeckens können ohne zusätzliche Maßnahmen mit dem Harn ausgespült werden. Voraussetzung dafür ist, dass der Betroffene keine Beschwerden hat, keine krankhaften Verengungen im Harnleiterbereich vorliegen und der Stein einen Durchmesser von fünf Millimetern nicht überschreitet. Eine Harnstauung oder eine Infektion darf ebenfalls nicht vorliegen. Auch Harnleitersteine gehen in etwa 70-80 Prozent der Fälle beim Auftreten einer Kolik ohne weitere Maßnahmen spontan ab. Unterstützt werden kann der natürliche Steinabgang durch erhöhte Flüssigkeitszufuhr und viel körperliche Bewegung, wie etwa Treppensteigen, Hüpfen, Wandern oder Radfahren. Mit Hilfe schmerzstillender und krampflösender Medikamente können zusätzlich die Harnleiter entspannt werden. Auch die extremen Schmerzen einer akuten Nierenkolik sind durch Medikamente schnell behandelbar. Während des Abwartens müssen regelmäßig Ultraschall- oder Röntgenuntersuchungen zur Kontrolle durchgeführt werden, um zu kontrollieren, ob der Stein sich wirklich fortbewegt. So kann auch ein auftretender Harnrückstau oder eine beginnende Infektion rechtzeitig entdeckt werden. Kommt es zu einer Infektion oder zu starken Koliken, muss meist eine aktive Steinentfernung eingeleitet werden.

Harnsäuresteine können manchmal aufgelöst werden

Manche Steine lassen sich mit Hilfe von Medikamenten auflösen. Dieses Verfahren wird Litholyse genannt. Sie ist jedoch nur erfolgreich, wenn der Stein ausreichend vom Harn umspült wird. Denn das Prinzip der Behandlung liegt darin, das chemische Millieu des Urins, seinen pH-Wert - in einen leicht basischen (alkalischen) Bereich zu verschieben. Die Auflösung gelingt aber nur bei einem kleinen Teil aller Harnsteine und das sind in erster Linie Harnsäuresteine. Bei kleinen Zystin- und Struvitsteinen ist das Verfahren weniger erfolgreich.

Mit Stoßwellen den Stein zertrümmern

Wenn Steine nicht spontan abgehen, müssen sie entfernt werden, da sie sonst erhebliche Komplikationen auslösen können. Häufigstes Verfahren ist die Stoßwellentherapie, kurz ESWL (Abkürzung für Extrakorporale Stoßwellen-Lithotrypsie) genannt. Sie wird bei Steinen im Nierenbecken und im oberen und mittleren Harnleiterdrittel angewendet, wenn diese einen bis zu zwei Zentimeter Durchmesser haben. Bei der Stoßwellentherapie wird der Stein mittels Ultraschall oder Röntgendurchleuchtung lokalisiert und dann gezielt zertrümmert. Dabei erhält der Patient ein Schmerzmittel, nach Bedarf auch ein Beruhigungsmittel. Eine Narkose ist fast nie erforderlich. Die Ultraschall-Quellen werden nun von außen an den Körper angelegt. Sie werden so positioniert, dass die Wellen dort im Körper ihre höchste Energie entfalten, wo sich der Stein befindet. Dieser Brennpunkt wird während der Behandlung ständig kontrolliert. Dann werden bis zu 2500 Ultraschall-Stoßwellen auf ständig wechselnde Ebenen des Steines ausgesendet. Auf ihrem Weg durch das Körpergewebe verursachen sie keine Schäden. Die Harnsteine, die meist eine spröde Konsistenz besitzen, zerfallen durch die Stoßwellen jedoch in kleinste Partikel (meist unter ein mm). Diese Trümmerstücke werden anschließend über die ableitenden Harnwege ausgeschieden. Vorraussetzung für den natürlichen Abgang der Trümmer ist jedoch, dass keine Abflussbehinderung besteht. Um den Harnabfluss sicherzustellen, sind häufig auch begleitende Maßnahmen erforderlich. Dazu gehört eine Katheterisierung des Nierengewebes oder eine Harnleiterschienung. Das ESWL-Verfahren hat eine Erfolgsrate von über 90 Prozent und die Behandlungsdauer der Stoßwellen liegt zwischen 30 und 60 Minuten.

Risiken und Nebenwirkungen der Stoßwellentherapie

Die Nebenwirkungen und Komplikationen der ESWL sind gering. Durch die Stoßwellen kann immer auch in geringem Umfang das Nierengewebe geschädigt werden. Deshalb kann es nach der Behandlung nicht nur zu einem natürlichen Abgang der zertrümmerten Steinfragmente, sondern auch zu leichten Blutungen kommen. Auch leichte Blutergüsse auf der Haut werden hin und wieder beobachtet, die aber nach wenigen Wochen verschwinden. Außerdem treten bei etwa 30 Prozent der Betroffenen nach der Steinzertrümmerung Koliken auf, die durch die abgehenden Steine verursacht werden. Selten kommt es zu Harnstauungen, die mit Hilfe von Drainagen entlastet werden müssen. Stoßwellen können unter Umständen zu Herzrhythmusstörungen führen. Aus diesem Grunde wird die Frequenz der Stoßwellenstöße der Herzfrequenz angepasst, so dass die Stosswellen den Rhythmus nicht beeinflussen. Nicht angewandt werden darf das ESWL-Verfahren bei Gerinnungsstörungen, bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Marcumar (alle drei wegen verstärkter Blutungsgefahr), bei einer akuten bakteriellen Nieren- oder Harnwegsinfektion, bei Verengungen im oberen Harntrakt und während einer Schwangerschaft.

Minimalinvasive Verfahren zur Steinentfernung

Lässt sich ein Harnstein nicht durch eine Stoßwellentherapie entfernen, weil er etwa zu groß ist oder ungünstig liegt, können eine Reihe minimalinvasiver Verfahren angewandt werden. Dazu ist kein oder nur ein sehr kleiner Schnitt notwendig. Die meisten Steine werden über die natürliche Öffnung der Harnröhre behandelt. Kleinere Steine im unteren Bereich der Harnleiter werden mit Hilfe einer Zange oder eines so genannten Dormia-Körbchens geborgen. Dafür wird das Instrument per Blasenspiegelung über einen Arbeitskanal in den Harnleiter gebracht. Dort fasst die Zange oder das Körbchen den Stein und zieht ihn aus dem Harnleiter.

Sitzt ein Stein tief im Harnleiter oder im Nierenbecken, wird er mittels einer speziellen endoskopischen Apparatur im Rahmen einer so genannten Uretero-Renoskopie (URS) entfernt. Dabei wird ein flexibles Endoskop durch die Harnröhre, vorbei an der Blase in den Harnleiter und weiter in das Nierenbecken eingeführt. So kann der gesamte Harnleiter bis hin zum Nierenbecken eingesehen werden. Da ein solcher Eingriff schmerzhaft ist, wird er entweder in Vollnarkose oder mit Spinalanästhesie durchgeführt. Anschließend wird der Stein direkt mit Stoßwellen oder Laserenergie zertrümmert. Im Gegensatz zu der ESWL spricht man hierbei von der ISWL - der intrakorporalen Stoßwellenlithotrypsie. Liegt der Stein weiter unten im Harnleiter, kann versucht werden, ihn mit Hilfe einer Schlinge herauszuholen.

Bei sehr großen Steinen im Nierenbecken (ab zwei Zentimetern) oder veränderter Beschaffenheit von Nieren- oder Harnleiterstrukturen kommt die Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) zum Einsatz. Dabei wird durch einen kleinen Hautschnitt (ca. ein cm) ein Endoskop in das Nierenbecken eingeführt. Über spezielle Arbeitskanäle kann der Stein dann mittels Ultraschallsonden oder Laserenergie vor Ort zertrümmert oder mit mechanischen Zangen zerkleinert und entfernt werden. Wird getrümmert, gehen die Bruchstücke anschließend über den Harn ab oder sie werden über eine Pumpe abgesaugt.

Offene Operationen sind selten geworden

Offene Operationen von Nieren- oder Harnleitersteinen werden heutzutage nur noch sehr selten durchgeführt. Sie sind vor allem bei sehr großen Steinen erforderlich oder aber bei Steinleiden, die aus anderen Erkrankungsgründen mit den übrigen Maßnahmen nicht behandelbar sind. Dann wird über einen Flankenschnitt die Niere oder der Harnleiter freigelegt und über einen kleinen Schnitt im Nierenbecken oder Nierengewebe bzw. Harnleiter der Stein entfernt. Ist die Niere schon stark geschädigt und arbeitet nicht mehr, wird unter Umständen die gesamte Niere entfernt. Ebenfalls selten sind operative Entfernungen von Blasensteinen. Während kleine Blasensteine während einer Blasenspiegelung entfernt werden können, ist das bei sehr großen Steinen allerdings nicht möglich. Hier ist dann doch die Indikation zu einer offenen Operation gegeben.

Unbehandelt können Harnsteine zu schweren Komplikationen führen

Unbehandelte Harnsteine können durchaus zu schweren Komplikationen führen. Manchmal löst ein aus der Niere abgehender Stein nur einige kurze Koliken aus, die der Betroffene nicht ausreichend als solche erkennt. Denn liegt der Stein einmal im Harnleiter fest, muss er nicht ständig starke Schmerzen verursachen. Dennoch kann dadurch ein Harnstau bis hoch in die Nieren entstehen. Das kann zu einer Entzündung in den Nieren führen. Der gestaute Harn kann nicht abfließen und bildet einen idealen Nährboden für Bakterien aller Art. Schlimmstenfalls gelangen die Bakterien in die Blutbahn und verursachen eine Blutvergiftung (Sepsis). Dann kommt es plötzlich zu hohem Fieber mit Schüttelfrost und einem schweren Krankheitsgefühl. Dann sollte sofort ein Arzt aufgesucht werden, denn eine Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand. Zudem kann ein chronischer Harnstau auftreten, der die Nieren schleichend zerstören kann.

Bei Blasensteinen muss auch die Ursache behoben werden

Bei Blasensteinen ist häufig ein Fremdkörper in der Blase Ursache für die Steinbildung. Dieser Fremdkörper wird dann gemeinsam mit dem Stein entfernt. Liegt jedoch eine Harnabflussstörung durch eine vergrößerte Prostata vor, muss nicht nur der Stein entfernt sondern auch die Prostata behandelt werden: Abhängig vom Befund gibt es zwei Vorgehensweisen: Bei einer großen Prostata und vielen Steinen empfiehlt sich manchmal eine große Operation, in der Steine und Prostata gleichzeitig entfernt werden. In anderen Fällen wird erst die Prostata behandelt und anschließend der Stein mit einer Zange zerkleinert oder durch Laser zertrümmert und anschließend entfernt.

Stand 2009

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