Brustkrebs - Vorsorge

Brustkrebs

Brustkrebsvorsorge

Brustkrebs ist die häufigste Krebsart bei Frauen. Laut Deutsche Krebshilfe aus dem Jahr 2008 erkranken jedes Jahr rund 57.000 Frauen neu daran. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 63 Jahren. Aber 40 Prozent der betroffenen Frauen sind jünger als 60 Jahre. Je früher der Brustkrebs festgestellt wird, um so größer sind die Heilungschancen. Auch wenn sich die Überlebensrate bei Brustkrebs innerhalb der letzten Jahrzehnte durch verbesserte Therapie- und Operationsmethoden deutlich gesteigert hat, ist Früherkennung immer noch der aussichtsreichste Weg für gute Heilungschancen.

Welche Rolle spielen die Gene?

Nach heutigem Kenntnisstand beginnt Krebs mit einer Veränderung des Erbmaterials der Körperzellen. Zwei solcher Gene sind bislang bekannt: BRCA1 und BRCA2, aber es gibt wahrscheinlich weitere. Die Krebs begünstigende Genveränderung kann vererbt werden oder im Laufe des Lebens entstehen durch Nikotin, ultraviolette Strahlen, krebserregende Chemikalien, hormonelle Einflüsse oder Virusinfektionen. Wenn viele solcher Faktoren zusammentreffen, kann die Genveränderung schließlich zur Fehlsteuerung des Zellwachstums führen.

Auch das Lebensalter spielt eine entscheidende Rolle, denn mit zunehmendem Alter werden Zellen anfälliger und das Erbmaterial instabiler. Daher nimmt die Häufigkeit von Brustkrebs ab dem 40. Lebensjahr zu.

Früherkennung bei erblicher Belastung

Kommen in der Familie bereits Brustkrebsfälle vor, gelten die Empfehlungen zu häufigeren Untersuchungen bereits in jüngeren Jahren - auch wenn dies nicht Teil des gesetzlichen Programms ist. Als Zeitpunkt für erste Vorsorgeuntersuchungen geben Experten das 25. Lebensjahr an oder fünf Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der Familie.

Welche Früherkennungsmethoden gibt es?

Als gute Früherkennungsmethoden kommen nur solche Untersuchungen infrage, die bei Frauen ohne besonderes Krebsrisiko oder Beschwerden Tumore mit guter Treffsicherheit finden. Das bedeutet: Frauen müssen einen hohen Nutzen aus der Untersuchung ziehen und dürfen zugleich keinem oder nur einem geringen Risiko ausgesetzt sein. Nach Ansicht von Experten gibt es dafür folgende Methoden, wobei die Verlässlichkeit und das Risiko unterschiedlich hoch zu bewerten ist:

Mammographie

Ultraschall-Untersuchung (3D-Ultraschall)

Kernspintomographie (Magnetresonanztherapie)

Tastuntersuchung

1) Mammograhie

Die Vorteile: Die Mammographie gilt nach wie vor als die verlässlichste Methode zur Früherkennung bei Brustkrebs. Studien zur Mammographie-Untersuchung werden seit den 1960er Jahren durchgeführt, deshalb gilt sie als die am besten erforschte Vorsorgeuntersuchung. Dabei wird die Brust im Stehen zwischen zwei Kunststoff-Scheiben flach zusammengedrückt und mit Röntgenstrahlen durchleuchtet. Es werden von jeder Brust zwei Aufnahmen angefertigt, eine von oben und eine von der Seite. Das Drüsengewebe wird meist auf Filmfolien abgebildet (Hinweis: bei der so genannten digitalen Mammographie wird das Bild der Brust im Computer digitalisiert und nicht auf Folie abgebildet.) Verdächtige Veränderungen im Gewebe oder Kalkablagerungen in den Milchgängen können dargestellt werden – beides kann, muss aber nicht, auf einen bösartigen Tumor hinweisen. Entscheidend für die Verlässlichkeit der Untersuchung ist, dass ein optimal funktionierendes Röntgengerät mit hoher Auflösung eingesetzt wird und dass ein erfahrender Radiologie die Aufnahmen begutachtet. Empfohlen wird, die Mammographie in einer radiologischen Spezialpraxis vornehmen zu lassen. Wichtig ist auch, dass Frauen am Tag der Untersuchung keine Körperlotionen, Deos oder Puder benutzen, weil kleinste Partikel die Beurteilung der Aufnahme beeinträchtigen könnten.

Die Nachteile: Weil bei der Mammographie erbgutschädigende Röntgenstrahlen eingesetzt werden, bleibt ein Risiko, dass durch die Röntgenstrahlen selbst ein Brustkrebs ausgelöst wird. Experten schätzen dieses Risiko aber als relativ gering ein.

Generell gilt für die Mammographie: Je dichter das Drüsengewebe ist, umso schlechter lassen sich Gewebeveränderungen auf dem Röntgenfilm abbilden. Bei Frauen vor den Wechseljahren ist das Gewebe sehr dicht, deshalb werden häufig bei Verdacht auf einen Tumor zusätzlich noch andere Untersuchungen wie Ultraschall oder eine Kernspinuntersuchung angeschlossen, bevor Gewebe entnommen wird, um Brustkrebs auszuschließen. Bei Frauen über 50 ist das Gewebe weniger dicht und lässt sich besser darstellen, Tumore können verlässlicher durch eine Mammographie aufgespürt werden. Studien ergaben, dass bei jüngeren Frauen bei einer Mammographie viel häufiger falsch positive Befunde erstellt werden als bei Frauen über 50 Jahren (d.h. es wird fälschlicherweise ein Tumor auf der Mammographie entdeckt). Zugleich werden Tumore im dichten Drüsengewebe jüngerer Frauen häufiger übersehen als bei älteren Frauen – der Nutzen dieser Früherkennungsmethode ist für ältere Frauen also höher als für jüngere Frauen.

Ziel: Mammographie-Reihenuntersuchung (Screening)

Die Röntgenverordnung sieht vor, dass Menschen ohne Beschwerden bzw. ohne ärztliche Verordnung Röntgenstrahlung nicht ausgesetzt werden dürfen. Es muss also ein deutlicher Nutzen der Untersuchung im Verhältnis zum Strahlenrisiko stehen. Deshalb zahlen die gesetzlichen und privaten Kassen eine regelmäßige Früherkennungs-Mammographie nur Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Bei einem konkreten Verdacht oder bei familiärer Vorbelastung wird eine Mammographie natürlich auch bei jüngeren bzw. älteren Frauen gezahlt. Ab 70 Jahren sinkt das Risiko an Brustkrebs zu sterben laut Erhebungen deutlich.

Seit 2004 wurde in Deutschland ein so genanntes Mammographie-Screening-Programm in speziellen Zentren aufgebaut, das sich an Frauen zwischen 50 und 69 Jahren richtet und kostenlos ist. Dahinter steckt eine qualitätsgesicherte Reihen-Untersuchung der Brust, die alle zwei Jahre durchgeführt wird (siehe ausführliches Kapitel unten).

2) Ultraschall-Untersuchung (3D-Ultraschall)

Ultraschall-Untersuchungen können durch Schallwellen Organe im Körper sichtbar machen, ohne sie zu schädigen. Damit die Schallwellen den Körper durchdringen können, wird der Schallkopf bzw. die Brust mit einem durchsichtigen Kontaktgel bestrichen. Auf einem Monitor wird die Gewebestruktur zweidimensional sichtbar gemacht. Bei der 3D-Ultraschall-Untersuchung kann die Brust statt in zwei Dimensionen räumlich dargestellt werden und ermöglicht so eine genauere Organ-Untersuchung. Wichtig für die Qualität des Ultraschalls ist - wie bei der Mammographie auch - ein einwandfrei funktionierendes Gerät und hohe Erfahrung des Diagnostikers bei der Begutachtung eines Befundes.

Experten empfehlen eine Ultraschall-Untersuchung allerdings nicht als alleinige Vorsorgeuntersuchung, weil genaue Studien fehlen. Ein Ultraschall kann aber als ergänzende Untersuchung bei einem verdächtigen Befund in einer Mammographie oder bei Ertasten eines Knotens in der Brust eingesetzt werden. So kann z.B. zunächst geklärt werden, ob es sich bei einer Verhärtung um einen Knoten oder eine wassergefüllte Zyste handelt. Manche Ärzte empfehlen einen Ultraschall als Ergänzung zu einer Vorsorgemammographie, um die Sicherheit der Diagnose zu erhöhen. Eine Ultraschall-Untersuchung der Brust ist ohne Beschwerden keine Kassenleistung.

3) Kernspintomographie (Magnetresonanztherapie, kurz MRT)

Bei einer Kernspintomographie lassen sich mit Hilfe starker Magnetfelder Organe und Gewebe im Körper sehr genau darstellen. In einzelnen Schichten wird das untersuchte Körperteil abgebildet. Bei der Untersuchung der Brust wird vorher ein Kontrastmittel in die Vene gespritzt, damit das Drüsengewebe deutlicher dargestellt werden kann. Zwar können im Kernspin selbst kleinste Gewebeteile sehr gut dargestellt werden, aber trotzdem lässt sich nicht jeder Brustkrebstumor damit entdecken.

Die Untersuchung dauert etwa 20 bis 30 Minuten und erfolgt in Bauchlage. Mit den bei der Kernspin-Untersuchung eingesetzten Magnetfeldern ist nach bisherigem Kenntnisstand kein Risiko verbunden. Kernspin ist geeignet bei Brüsten mit Implantaten, die unter Umständen nicht mammographiert werden können oder als Ergänzungsuntersuchungen bei Befunden, die durch andere Untersuchungen nicht zu klären sind, bei einem Restverdacht nach Entnahme einer Gewebeprobe sowie bei Verdacht auf mehrere Krebsherde in der Brust vor einer Operation und bei der Nachsorge. Auch dichtes Drüsengewebe von jüngeren Frauen kann durch eine Kernspinuntersuchung besser dargestellt werden als mit einer Mammographie. Wie bei allen anderen bildgebenden Untersuchungsverfahren ist die Erfahrung des Radiologen bei der Beurteilung des Befundes und die Qualität des Gerätes ausschlaggebend.

Nachteil: Da für eine Kernspinaufnahme Kontrastmittel gespritzt werden müssen, besteht das Risiko einer allergischen Reaktion. Außerdem gehen Experten davon aus, dass die Zuverlässigkeit, einen Tumor zu entdecken, bei rund 90 Prozent, die Rate der „falsch-positiven Befunde“ aber immerhin bei bis zu 20 Prozent liegt. Als Früherkennungsmethode wird eine Kernspin-Untersuchung nicht von den Kassen erstattet, weil die Untersuchung sehr aufwändig und teuer ist.

4) Tastuntersuchung

Zu den Vorsorgeuntersuchungen, die von den Krankenkassen allen Frauen ab 30 Jahren gezahlt werden, gehört die jährliche Tastuntersuchung der Brust durch Arzt oder Ärztin. Die Untersuchung ist risikolos. Dabei wird ein Gebiet abgetastet, das die Brust und Umgebung zwischen Schlüsselbein, Brustbein und Achselhöhle einschließt. Gesucht wird nach verdächtigen Knoten und Gewebeveränderungen. Die Untersuchung beeinflussen kann die Struktur des Drüsengewebes, das sich im Verlauf des Zyklus verändert. Empfohlen wird die Untersuchung deshalb in der ersten Zyklushälfte, bzw. bei Hormonbehandlung kurz nach der Regel. Neuere Studien gehen davon aus, dass erfahrene Fachleute etwa die Hälfte bis zwei Drittel aller Tumore alleine durch Tasten finden. Allerdings ist nicht jede Brustveränderung gleich ein Krebs, sondern häufig eine harmlose Veränderung, es werden also relativ häufig falsch-positive Befunde gestellt. Deshalb ist die Tastuntersuchung alleine keine verlässliche Methode zur Brustkrebsfrüherkennung. Trotzdem sollte die Untersuchung wahrgenommen werden und viele Ärzte empfehlen ihren Patientinnen darüber hinaus die Selbstuntersuchung der Brust einmal im Monat, denn die meisten Brusttumore werden von den Frauen selbst durch Abtasten entdeckt. Allerdings wahrscheinlich weniger durch gezieltes Abtasten, sondern häufiger während der Körperpflege.

Mammographie-Screening

Seit Ende 2007 ist in ganz Deutschland ein flächendeckendes Brustkrebs-Früherkennungsprogramm durch zweijährlich stattfindende Reihenuntersuchungen verfügbar, das für alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren kostenlos ist. In speziellen Zentren mit besonderer Qualitätssicherung werden Mammographien angefertigt, die von zwei erfahrenen Radiologen getrennt begutachtet werden. Ziel des Screening-Programms ist es, Tumore möglichst früh zu entdecken und damit die Heilungs- und Überlebenschancen zu verbessern. Langfristig soll die Sterblichkeitsrate in der Altersgruppe der 50- bis 69-jährigen gesenkt werden, manche Experten meinen um 30 Prozent.

In Deutschland werden die Kosten für das Screening von den privaten und gesetzlichen Kassen übernommen. Anhand der Melderegister werden Frauen ab 50 Jahren schriftlich zum Mammographie-Screening eingeladen. Die Teilnahme ist freiwillig und der Datenschutz wird von den Organisatoren garantiert. Damit dieses Screening-Programm durchgeführt werden kann, wurde die Röntgenverordnung im Jahr 2003 geändert, und zwar im Hinblick auf die Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen im Rahmen von Reihenuntersuchungen. Voraussetzung für eine hohe Qualität mit relativ niedriger Strahlenbelastung ist ein optimaler Standard der Geräte und eine gute Ausbildung der Diagnostiker. Durch regelmäßige Kontrollen und Schulungen soll dies sichergestellt sein.

Pro und Contra: Mammographie-Screening

Trotz aller positiv klingenden Studienergebnisse wird in Fachkreisen seit langem eine Debatte darüber geführt, wie sinnvoll und wie hoch der Nutzen für die Frauen wirklich ist. Experten sehen diese Diskussion als noch längst nicht abgeschlossen und es wird weiterhin dazu weltweit geforscht. Im Mittelpunkt der Diskussion stehen im wesentlichen die Senkung der Sterblichkeit, Überdiagnosen sowie falsch-positive Befunde. Nach einer aktuellen Studie des Nordic Cochrane Center in Kopenhagen aus 2006 (siehe auch Deutsches Ärzteblatt 103, Ausgabe 44 vom 03.11.2006, Seite A-2918 / B-2541 / C-2445), die die Daten von einer halben Million Frauen umfasst, kommen die dänischen Forscher zu folgenden Ergebnissen:

· die These von Screening-Befürwortern, die Sterblichkeitsrate könnte um bis zu 30 Prozent gesenkt werden, lässt sich nicht halten. Aber: Offenbar kann die Sterblichkeitsrate um 15 Prozent gesenkt werden. In Zahlen heißt das: eine von 2.000 gescreenten Frauen profitiert von einer Lebensverlängerung durch die erfolgreiche Therapie eines frühzeitig entdeckten Tumor.

· Überdiagnosen durch Screening sind laut der Studie nach wie vor ein Problem, d.h. dem Nutzen für eine von 2.000 Frauen stehen zehn von 2.000 Frauen gegenüber, bei denen im Zeitraum von zehn Jahren durch Screening Tumore diagnostiziert werden, die ohne Früherkennung niemals entdeckt und somit unnötigerweise behandelt würden. Dabei handelt es sich um so genannte in situ Karzinome. Bekannt ist, dass einige dieser Tumoren niemals zu einem systemischen Karzinom fortschreiten, Ärzte können dies im Einzelfall aber nicht vorhersagen.

· mit einem falsch-positiven Befund müssen 200 von 2.000 Frauen rechnen. Diese Diagnose bedeutet für die Betroffenen eine hohe psychische Belastung und eine Reihe von (teuren) Folgeuntersuchungen.

Aufgrund ihrer Erhebungen schlagen die Wissenschaftler vor, Gelder nicht in das Mammographie-Screening, sondern in die Brustkrebstherapien zu investieren.

Stand 2009

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