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Möglichkeiten der Therapie

Medikamentöse Schmerztherapie: Das Stufenschema der WHO

Je früher mit einer angemessenen Schmerzbekämpfung begonnen wird, desto geringer ist die Gefahr, dass sich ein Schmerz verselbständigt und chronisch wird. Eine effektive und vernünftige Schmerztherapie zu finden, ist jedoch nicht einfach. Daher hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Genf bereits 1986 einen richtungsweisenden Stufenplan zur Schmerztherapie erarbeitet. Hier entscheidet nicht nur die Grunderkrankung über die Wahl des Schmerzmittels, sondern insbesondere die Intensität des Schmerzes.

Stufe 1 (schwächere Schmerzen) - Nicht-Opioide Schmerzmittel
Schwächere Schmerzen werden in der ersten Stufe zunächst mit Wirkstoffen behandelt, die zum Teil frei in der Apotheke erhältlich sind, darunter etwa Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure (Aspirin). Ihre Wirkung beruht auf der Hemmung hormonähnlicher Substanzen, die am Schmerzentstehen beteiligt sind. Solche Medikamente sollten jedoch nicht über einen längeren Zeitraum ohne Absprache mit dem Arzt genommen werden. Denn bei langfristiger Einnahme können sie Magen-Darm-Trakt oder Niere angreifen.

Stufe 2 (stärkere Schmerzen): schwache Opioide
Reichen die Schmerzmittel der Stufe 1 nicht aus, werden dem Patienten zusätzlich schwachwirksame Opioide gegeben. Das sind morphinähnliche Substanzen wie Tramadol und Tilidin. Diese opioidhaltigen Medikamente werden in aller Regel in Form von Tabletten, Kapseln und Tropfen verabreicht.

Stufe 3 (starke Schmerzen): starke Opioide
Bei starken Schmerzen reichen die Mittel der Stufe 1 und 2 oft nicht aus und es werden zu den Medikamenten der Stufe 1 besonders stark wirksame Opioide gegeben, um den Patienten langfristig von den Schmerzen zu befreien. Zu diesen Opioiden gehört Morphin, ein Bestandteil des Opiums, und synthetisch hergestellte Formen des Morphins wie Fentanyl. Opioide binden sich an die Opiatrezeptoren, die Bestandteil des körpereigenen schmerzhemmenden Systems sind. Durch die Opiatbindung werden die zentralen Wirkungen ausgelöst, zu der neben der Schmerzlinderung auch eine beruhigende und angstlösende Reaktion gehört. Am Anfang der Therapie oder bei Steigerung der Dosierung ist mit Übelkeit oder dauerhafter Verstopfung zu rechnen, gegen die zusätzliche Medikamente eingenommen werden müssen.

Die stark wirksamen Opioide unterliegen in Deutschland der Betäubungsmittelverordnung (BtMVV). Eine tresorgesicherte Aufbewahrung ist Pflicht und jede Verordnung muss der zuständigen Behörde gemeldet werden. Ein Aufwand, den nicht jeder Hausarzt auf sich nimmt, der aber in Schmerzzentren und für Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung "Schmerztherapie" selbstverständlich ist.

Opioide sind eine große Hoffnung für Patienten mit unerträglichen Schmerzen wie Tumorschmerzen, degenerative und entzündliche Gelenkerkrankungen, neuropathische Schmerzen, postzosterische Neuralgien oder Phantomschmerzen. In Deutschland werden Opioide aufgrund ihres Suchtpotentials jedoch nur sehr zögerlich verschrieben. Dabei ist eine Abhängigkeit bei kontrollierter Anwendung vermeidbar. Die Alltagstauglichkeit unter Opiaten (zum Beispiel im Straßenverkehr) kann – je nach Dosierung – entgegen landläufiger Meinung wieder hergestellt und erhalten bleiben.

Opioide können auf vielen Wegen eingenommen werden: als Tabletten, Tropfen, Zäpfchen, Spritzen aber auch über Pflaster und implantierte Pumpsysteme.

Orale Einnahme von Opioiden
Bei einer Langzeittherapie mit Opioiden bekommt der Patient Tabletten in retardierter Form, d.h. der Wirkstoff wird langsam und kontinuierlich ins Blut abgegeben. Dadurch kommt es zu einem konstanten Wirkstoffspiegel im Blut. Wichtig hierbei: Der Patient muss die Tabletten immer zu festen Zeiten einnehmen, um eine Abhängigkeit zu vermeiden.

Pflaster gegen den Schmerz

Eine Alternative zu Tabletten stellt z. B. das Fentanyl- oder Buprenorphin-Pflaster dar. Fentanyl ist ein hochwirksames synthetisches Opioid, das als TTS-System (transdermales therapeutisches System) vom Patienten selbst aufgeklebt wird. Der Wirkstoff geht über die Haut ins Blut: eine Erleichterung für Patienten mit Schluckstörungen oder Magenbeschwerden. Ein weiterer Vorteil ist, dass der Patient nicht immer an die Tabletteneinnahme denken muss. Die Pflaster werden alle drei Tagen gewechselt. Es garantiert einen gleichmäßigen Wirkstoffspiegel im Körper, hat meist weniger Nebenwirkungen als die orale Morphineinnahme und kann je nach Schmerzintensität unterschiedlich dosiert werden.

Morphinpumpe

Die Morphinpumpe wird dem Patienten in eine kleine Hauttasche implantiert. Über ein Schlauchsystem wird das Medikament automatisch richtig dosiert abgegeben. Dadurch wird ein gleichmäßiger Wirkspiegel erreicht. Vorteil hierbei: Der Patient muss nicht an die regelmäßige Einnahme der Tabletten denken, nicht alle drei Tage das Pflaster wechseln. Lediglich alle drei Monate muss er in die Klinik. Dort wird die Pumpe anpunktiert und wieder aufgefüllt.

Ergänzende Behandlungsmethoden

Schmerztherapie bedeutet aber nicht nur die Behandlung mit Medikamenten. Es gibt ein ganzes Bündel von komplementären Maßnahmen, die die Wirkung der Medikamente unterstützen und sinnvoll sind für ein effektives Schmerzmanagement.

Akupunktur: Aus dem Bereich der traditionellen chinesischen Medizin zählt insbesondere die Akupunktur inzwischen zu den anerkannten schmerztherapeutischen Verfahren. Die Wirkung der Akupunktur erklären sich die Schmerzforscher damit, dass ein "Irritationsreiz" mit den Nadeln gesetzt wird. Die Hauptindikationen sind Schmerzen des Bewegungsapparates und neuralgische bzw. Kopfschmerzen. Klinisch befriedigende Ergebnisse seien bei 50 bis 70 Prozent der Patienten nach zehn bis 20 Behandlungen zu erwarten. Außer bei chronischen Beschwerden eignet sich die Akupunktur in manchen Fällen auch bereits in der akuten Phase der Schmerzen.

Neuraltherapie: Durch ein lokales Betäubungsmittel, das in die Umgebung der schmerzauslösenden Nervenleitbahnen injiziert wird, wird eine Leitungsblockade erzielt: Der Signalaustausch zwischen Schmerzrezeptoren und Nervenbahnen ist blockiert und die Weiterleitung schmerzauslösender Erregungen wird für eine bestimmte Zeit unterbrochen. Mit nachlassender Wirkung des lokalen Betäubungsmittels muss die Injektion jedoch wiederholt werden.

TENS: Bei der Transkutanen Elektro-Nerven-Stimulation wird die Leitung von Schmerzimpulsen über die Nerven durch einen schwachen Stromreiz blockiert. Die Übertragung der elektrischen Impulse erfolgt durch zwei oder mehr Elektroden, die der Patient selbst auf der Haut im Umfeld des Schmerzes befestigt Vorteil: Der Patient ist unabhängig vom Arzt und kann den elektrischen Impuls nach Bedarf selbst dosieren.

Entspannung: Für die Erhaltung der Lebensqualität der Patienten ist aber nicht nur eine ausreichende Schmerzbekämpfung mit Medikamenten notwendig. Auch die Seele muss betreut werden. Viele Schmerzzentren bieten ein umfangreiches Schmerzmanagement an, zu dem Entspannungsübungen wie die Progressive Muskelentspannung nach Jacobson gehören. Unter Anleitung eines Therapeuten lernen die Betroffenen mit der Zeit, diese Übungen eigenständig durchzuführen. Ziel ist es, dass der Betroffene seine Selbstständigkeit wiedererlangt und aus dem Teufelskreis von Schmerzerfahrung, Anspannung und Angst wieder herausfindet.

Psychologische Betreuung: Untersuchungen der Schmerzforscher ergaben, dass Angst, Hilflosigkeit und Depressionen seelische Elemente sind, die den Schmerz noch zusätzlich verschlimmern. Ob im Austausch mit anderen Betroffenen oder in Einzelgesprächen mit Psychologen: Schmerzpatienten können es schaffen, einer drohenden Isolation zu entgehen und sich Lebensqualität zu erhalten.

Ursachen und ihre Behandlungsmöglichkeiten

Die Möglichkeiten, Schmerzen zu behandeln, sind so vielfältig wie seine Ursachen. Bei allen Erkrankungen der Knochen und Gelenke sind Schmerzmittel dabei in erster Linie ein Mittel zum Zweck. Die langfristige Schmerzfreiheit wird hier gewährleistet durch gezieltes Bewegungstraining und Muskelaufbau. Damit dies möglich ist, muss der Patient schmerzfrei sein.  Anders ist es bei Maßnahmen, die einen längeren Schmerz erwarten lassen, z.B. Narben nach einer Operation. Hier wird der Schmerz von Anfang an gezielt mit Schmerzmitteln bekämpft, um die Entstehung eines chronischen Schmerzes gar nicht erst zuzulassen. Liegt schon ein chronischer Schmerz vor, so sind Schmerzmittel ebenfalls unerlässlich. Das Ziel ist es dann, vor allem durch psychisches Training den Schmerz entweder ganz zu stoppen, oder aber zumindest so zu reduzieren, dass der Einsatz von Schmerzmitteln auf ein Minimum reduziert werden kann.

Schmerztherapie ist immer individuell

Der Erfolg einer Therapie ist immer individuell zu sehen. Ist für den einen die absolute Schmerzfreiheit das Ziel, kann für den anderen schon eine Schmerzlinderung die Lebensqualität erheblich verbessern. Das individuelle Schmerzempfindungen lässt sich aber schlecht objektivieren. Darum gibt es Hilfsmittel, die das ermögliche. Das Führen eines Schmerztagebuches und die Bewertung des eigenen Schmerzes über eine Schiebeskala liefern die Messwerte über die individuelle Schmerzproblematik. Lange wurde gesagt, dass eine Halbierung des durchschnittlichen Schmerzwertes als Therapieerfolg gilt. Von den Patienten wurde dieses Ziel aber nicht immer als Erfolg gewertet. Lebensqualität lässt sich eben nicht durch die Halbierung einer Zahl, die noch dazu immer subjektiv bleibt, wieder herstellen. Heute wird mit dem Patienten ein individuelles Behandlungsziel festgelegt. Dabei werden klare Ziele definiert (z.B. wieder arbeiten zu können). Das erhöht die Mitverantwortung des Patienten und seine aktive Teilnahme an therapeutischen Maßnahmen (Krankengymnastik, Psychotherapie).

Wenn Knochen und Gelenke schmerzen

Erkrankungen wie z.B. Arthrose, Arthritis, Osteoporose und Bandscheibenvorfälle verursachen lang anhaltende Schmerzen. Dadurch besteht die Gefahr der Entstehung eines chronischen Schmerzes. Darum wird die frühzeitige Anwendung von Schmerzmitteln empfohlen. Oft kann heute eine langfristige Schmerzfreiheit auch durch gezieltes Training des Bewegungsapparates, zum Beispiel mit Hilfe der Krankengymnastik, erreicht werden. Dort werden zunächst schmerzhafte Verspannungen und Fehlstellungen der Gelenke durch Massagen und ggf. mit Hilfe der manuellen Therapie behoben. Im nächsten Schritt werden dann Trainingseinheiten erlernt, die der Patient auch zu Hause weiterführen kann. Ziel ist es, die geschädigten Gelenke durch einen Muskelpanzer zu schützen und somit Schmerzfreiheit zu erlangen. Krankengymnastik, bzw. Physiotherapie ist dabei nur ein Oberbegriff für eine Vielzahl von Techniken und Anwendungen bei Problemen mit dem Bewegungsapparat. So bedient sich die Krankengymnastik auch bestimmter Reize, wie Wärme, Kälte oder auch elektrischen Impulsen. Welche Methode für wen das Richtige ist, wird immer ganz individuell festgestellt. Nicht die Krankheit an sich kann durch die Krankengymnastik geheilt werden, aber doch die Ursache der Schmerzen, die meist in bedrängten Nerven, oder in starken Muskelverspannungen liegt.

Akutschmerzen immer behandeln! – Postoperativer Schmerz

Jeder Unfall, jeder chirurgische Eingriff ist mit einer Verletzung von gesundem Gewebe verbunden. Die Folge dieser Verletzung sind mehr oder weniger starke Schmerzen. Diese Schmerzen werden von den Patienten vielfach als zum Procedere einer Operation zugehörig angesehen und ‚ertragen’. Nur langsam wandelt sich diese Einstellung, obwohl dieses ‚Ertragen’ nicht nötig und sogar gefährlich ist. Auch hier lauert die Gefahr, dass sich der Schmerz verselbständigt und zu einem chronischen Schmerz wird. Davon abgesehen ist es nach jeder OP wichtig, schnell wieder auf die Beine zu kommen, um ggf. auch ein Rehabilitierungsprogramm zu beginnen. Dies ist umso schneller möglich, je eher der Patient schmerzfrei ist.

Die Schmerzbehandlung sollte aber schon vor der Operation beginnen. Allein die Information durch den Arzt über den Eingriff und die zu erwartenden Schmerzen helfen schon, sich besser auf die Situation vorzubereiten. Der Betroffene kann sich auf die Schmerzen einstellen und nimmt nach der Operation schneller Hilfe in Form von Schmerzmitteln an. Schon während der Operation sollte der Patient mit Schmerzmitteln behandelt werden. Auch wenn er narkotisiert ist und vom Eingriff nichts spürt, bedeutet das nicht, dass durch die Narkose die Schmerzweiterleitungen außer Kraft gesetzt ist. Chronische Schmerzen entstehen nachweislich schneller, wenn während der OP keine zusätzliche Schmerztherapie durchgeführt wird. Es scheint so zu sein, dass die während der OP stark gereizten Nerven schneller ein Schmerzgedächtnis entwickeln. Das Ausschalten der Schmerzleitung durch geeignete Medikamente ist also ein wichtiger und vielfach noch nicht berücksichtigter Schritt in der Schmerztherapie.

Wenn der Schmerz bereits chronisch ist

Grundsätzlich gilt bei einem bestehenden chronischen Schmerz, dass konsequent Schmerzmittel nach dem Stufenschema der WHO eingesetzt werden sollen. Nur so kann ein weitgehend normales Leben mit einer vernünftigen Lebensqualität gewährleistet werden. Obwohl die Gefahr der Medikamentenabhängigkeit bei kontrollierter Gabe relativ gering ist, ist es wünschenswert, ihre Dosierung so gering wie möglich zu halten.

Schmerzmittel haben immer unterschiedlich starke Nebenwirkungen, die bis zu lang anhaltenden Schädigung des Körpers führen können. Um diese Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten werden immer verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Wirkstoffen gegen den Schmerz gegeben. Je geringer die Dosierung eines einzelnen Wirkstoffes, desto geringer auch seine Nebenwirkungen. Wechselwirkungen verschiedener Wirkstoffe müssen hierbei vermieden werden und optimalerweise ergibt sich sogar ein Synergieeffekt, bei dem sich zwei Wirkstoffe positiv beeinflussen. Eine solche unterstützende Wirkung haben beispielsweise Medikamente mit muskelentspannender, antidepressiver und / oder antiepileptischer Wirkung. Diese Mittel beeinflussen das vegetative Nervensystem und durch ihre stimmungsaufhellende Wirkung sinkt auch die Schmerzschwelle. Das führt zu einer geringere Dosierung der eigentlichen Schmerzmittel und damit sinkt auch die Gefahr von Nebenwirkungen.

Entscheidend sind jedoch auch weiterführende Behandlungen neben der medikamentösen Therapie. Zum Beispiel die Auseinandersetzung mit dem Schmerz mit Hilfe der Psychotherapie. Nachweislich beeinflusst die „innere Einstellung“ die Schmerzintensität. Dabei können folgende Verfahren das „Selbstmanagement“ in der Schmerztherapie unterstützen:

Medikamentöse Nervenblockaden legen das Schmerzempfinden einer ganzen Region lahm. Der Patient spürt dann im gesamten Bereich (Arm, Bein, Hand, Fuß) keinen Schmerz mehr. Daher ist diese Behandlungsoption nur für extreme Fälle vorbehalten. Sie kann aber den Schmerzkreislauf wirkungsvoll durchbrechen. Eine chirurgische Durchtrennung von Nervenbahnen wird heute kaum noch durchgeführt. Die Folge sind in der Regel neue Schmerzen an dieser Stelle.

Stand 2009

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