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Augenkorrekturen

Scharf sehen zu können – auch ohne Brille oder Kontaktlinsen - davon träumen über 50 Millionen Menschen in Deutschland. Doch welche Alternativen bieten sich zu diesen lästigen, aber altbewährten Sehhilfen? Stark im Trend sind verschiedene Verfahren der modernen Augenchirurgie, insbesondere die Korrektur von Fehlsichtigkeit mit Hilfe von Laserstrahlen. Denn ob Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit oder Hornhautverkrümmung: die Verfahren versprechen gute Ergebnisse. Doch die Operationen mit Lasertechnik sind teuer und nicht ganz ungefährlich. Deshalb sollte jeder Interessierte sich vorher genau über mögliche Risiken und Langzeitfolgen informieren.

Wie funktioniert das normalsichtige Auge?

Gutes Sehen hat seinen Ursprung in der Abbildung scharfer Bilder auf der Netzhaut des Auges. Bei einem gesunden Auge bündelt die Linse ankommende Lichtstrahlen so, dass sie in einem Punkt zusammentreffen, der genau mittig auf der Netzhaut liegt. Diese Ablenkung wird Brechung genannt. Stimmt die Brechkraft, d.h. liegt der Brennpunkt auf der Netzhaut, entsteht ein scharfes Bild. Die Scharfstellung auf unterschiedlich weit entfernte Objekte erfolgt dabei durch eine automatische Verformung der Augenlinse, ähnlich einem Autofokus. Die Linse "akkomodiert", d.h. sie wird kugelig (Nahsicht) oder flacher (Fernsicht). Diese Möglichkeit der Formveränderung ist der Linse durch ihre Elastizität gegeben.

Was passiert bei Fehlsichtigkeit?

Fehlsichtigkeit entsteht, wenn ankommende Lichtstrahlen nicht in einem Brennpunkt auf der Netzhaut ankommen, sondern davor oder dahinter. Bildet sich beispielsweise in der Wachstumsphase der Augapfel zu kurz aus oder wird er zu lang, entstehen Weit- bzw. Kurzsichtigkeit. Durch diese Brechungsfehler wird das Bild nur verschwommen wahrgenommen. Wie unscharf es ist, hängt von der Brechkraft ab. Gleichzeitig kann auch eine unregelmäßige Hornhautkrümmung verzerrte Abbildungen hervorrufen. Denn die einfallenden Lichtstrahlen werden dann unterschiedlich gebrochen und erscheinen nicht als Punkt auf der Netzhaut, sondern gestreut. Ein punktförmiges Objekt wird stabförmig wahrgenommen. Daher spricht man hier auch von Stabsichtigkeit. Sehstörungen im Alter haben ihre Ursache hingegen überwiegend im Bereich der Linse, die mit der Zeit ihre Elastizität und damit auch ihre Akkomodationsfähigkeit, insbesondere im Nahbereich, verliert. Es stellt sich eine so genannte Alterssichtigkeit ein, die eine Lesebrille erforderlich macht.

Sehen ohne Hilfsmittel – Refraktive Augenchirurgie als Alternative?

Brillen und Kontaktlinsen gleichen eine Fehlsichtigkeit vorübergehend aus, indem sie die Brechkraft des Auges durch Vorschalten einer Linse mit entsprechendem Korrekturwert (gemessen in Dioptrien, dpt) verringern oder erhöhen. Heutzutage ist es durch die Entwicklung modernster Operationstechniken und technischer Geräte möglich, die normale Brechkraft des Auges dauerhaft zu rekonstruieren. Eine solche operative Korrektur von Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit oder Hornhautverkrümmung wird als refraktive Chirurgie bezeichnet. Sie verfügt über verschiedene Verfahren aus dem Bereich der Laser- und Linsenchirurgie, die zu einem „Leben ohne Brille“ verhelfen können. Für alle Methoden gilt jedoch: Eine hundertprozentige Erfolgsgarantie gibt es nicht und auch unerwünschte Nebenwirkungen oder gar schwerere Komplikationen sind - wie bei jedem chirurgischen Eingriff - nie ganz auszuschließen. Vergleichsweise häufig werden bei den Eingriffen Augenfehler über- oder unterkorrigiert. Nicht wenige Patienten müssen daher noch einmal unters Messer bzw. unter den Laser. In seltenen Fällen kann eine solche Operation auch zu einer Verschlechterung der Sehschärfe führen. Zwar werden Misserfolge und Komplikationsraten nur auf wenige Prozent beziffert, doch wen sie treffen, den treffen sie zu hundert Prozent! Die Entscheidung zu einer Operation an einem – an sich – gesunden Auge sollte daher gut überlegt sein.

Folgende Punkte sind grundsätzlich zu beachten:

Die Methoden der Refraktiven Chirurgie – wann welches Verfahren?
Im Rahmen der refraktiven Chirurgie unterteilen sich verschiedene operative Methoden. Eine sorgfältige Voruntersuchung ist Grundlage für die Entscheidung, welches Verfahren individuell am aussichtsreichsten ist. Denn nicht jedes Auge eignet sich für so eine Operation. Unter anderem ist die Beschaffenheit und Dicke der Hornhaut ausschlaggebend für die Entscheidung. Grundsätzlich kommt eine Augenkorrektur auch nur bei stabiler Fehlsichtigkeit (mindestens über zwei Jahre keine Brechkraftveränderung) in Frage. Klare Kontraindikationen sind zudem bestimmte Vorerkrankungen wie Rheuma, Diabetes, chronische Hautleiden, eine chronische Verdünnung der Hornhaut und Augenerkrankungen wie Grüner - oder Grauer Star.

Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Hinter der so genannten photorefratkiven Keratektomie, kurz PRK genannt, verbirgt sich das "Abschleifen" der Hornhaut mit Hilfe eines Excimer-Lasers (computergesteuerter Kaltlichtlaser). Es handelt sich dabei um ein wissenschaftlich anerkanntes Laserverfahren, das routinemäßig seit Ende der 1980er Jahre eingesetzt wird und bei geringer bis mittelgradiger Fehlsichtigkeit eine zuverlässige Korrekturmethode darstellt.

Operationsverlauf: Die Operation erfolgt ambulant und unter örtlicher Betäubung. Bei dem Eingriff wird zunächst die oberste Deckschicht der Hornhaut, das so genannte Epithel, mechanisch entfernt. Ein Excimer-Laser trägt nun vom Zentrum der Hornhaut die benötigte Menge Oberflächengewebe (Epithel) ab und stellt so die natürliche Brechkraft der Linse wieder her. Nach der Behandlung bildet sich das Epithel von den Rändern her neu und bedeckt die Wunde nach wenigen Tagen. In der Regel wird ein Augenverband angelegt oder eine Kontaktlinse als Wundverband verwendet. Die Augen werden einzeln und nach einem größeren zeitlichen Abstand zur Erstoperation behandelt.

Pro und Contra PRK: Die PRK-Methode ist das Verfahren, für das bis heute die langjährigsten Erfahrungen vorliegen. Dabei hat sich gezeigt, dass sich hierdurch insbesondere Kurzsichtigkeit bis zu -6 dpt zuverlässig korrigieren lässt. Zudem bleibt die Stabilität der Hornhaut durch den nur sehr geringen Abtrag von Hornhautgewebe gewährleistet. Die Methode hat aber auch Nachteile. Ein Nachteil sind die Schmerzen, die nach der Operation auftreten und die eher langsame Erholung des Sehvermögens. Die optimale Sehfähigkeit wird meist erst nach Wochen erreicht und die Wundheilung insgesamt kann bis zu einem Jahr dauern. Als seltene Komplikation kann es zu einer Narbenbildung auf der Hornhaut kommen, die je nach Ausprägung die Sehschärfe für eine gewisse Zeit, eventuell aber auch dauerhaft einschränken kann. Solche Vernarbungen und auch eine unzureichend starke Korrektur der Fehlsichtigkeit machen dann eine zweite Operation erforderlich. Um möglichen Narbenbildungen entgegenzuwirken, müssen nach einer PRK in der Regel über Wochen kortisonhaltige Augentropfen verwendet werden. Diese bergen eigene Nebenwirkungen, insbesondere eine Erhöhung des Augeninnendruckes. Auch kann es zu „leichteren“ Nebenwirkungen wie erhöhte Blend- und Lichtempfindlichkeit, verringerte Kontrastwahrnehmung und damit verschlechtertes Nachtsehen kommen. Die Nachtfahrtauglichkeit ist nach der Operation meist über einen längeren Zeitraum eingeschränkt, eventuell kann sie sogar dauerhaft verloren gehen. Auch helle Ringe um Lichtquellen und das Sehen von Doppelbildern gehören zu den möglichen Nebenwirkungen, die im Vergleich zur Lasik-Methode aber seltener beobachtet wurden.

Laser in-situ Keratomileusis (LASIK)

Lasik ist das derzeit am häufigsten angewandte Verfahren in der refraktiven Chirurgie. Diese Methode stellt eine Weiterentwicklung der PRK dar und wird seit Anfang der 1990er Jahre angewandt. Mit Hilfe eines Eximer-Lasers wird nicht wie bei der PRK die Oberfläche, sondern das Innere der Hornhaut geschliffen. Wissenschaftlich anerkannt ist das Lasik-Verfahren, um Kurzsichtigkeit bis –10 dpt und Hornhautverkrümmung bis 3 dpt zu korrigieren. Voraussetzung für den Eingriff ist, dass die Hornhaut nicht zu dünn ist und die Wölbung in einem bestimmten Bereich liegt.

Operationsverlauf: Um die tiefer liegenden Hornhautschichten zu erreichen, wird nach einer örtlichen Betäubung zunächst die Hornhaut markiert und der Augapfel mit einem Ring angesaugt. Mit einem computergesteuerten Hobel wird dann ein hauchdünnes Scheibchen der Hornhaut angeschnitten und wie ein Deckel nach oben geklappt. Ein Eximer-Laser verdampft nun innerhalb von Sekunden eine zuvor berechnete Menge an Hornhaut, um die Brechkraft der Linse zu korrigieren. Anschießend wird die Schnittfläche gespült und der Hornhautdeckel wieder zurückgeklappt. Dieser saugt sich von selbst fest und muss nicht genäht werden. Augentropfen werden verabreicht und ein Verband oder Verbandslinse angelegt. Die Operation dauert etwa 15 Minuten und der Patient kann sofort wieder sehen.
Pro und Contra Lasik: Lasik gilt als ein schmerzarmes und sicheres Verfahren, bei dem schon nach wenigen Tagen wieder gut gesehen werden kann, meist ohne Brille. Dennoch bestehen Risiken, insbesondere durch die Tatsache, dass ein Hornhautschnitt vorgenommen wird. Die kleine Hornhautlamelle kann beschädigt oder gar abgetrennt werden und das Infektionsrisiko ist höher. Sollte bei einer Hornhautinfektion eine starke Narbenbildung entstehen, kann eine Hornhauttransplantation nötig werden. Neben solch schweren Komplikationen, die selten auftreten, kommt es häufiger zu leichteren Komplikationen. Wie häufig, darüber sind sich die zahlreichen Studien nicht einig. Die Angaben bezüglich der Komplikationsrate schwanken zwischen einem halben bis fünf Prozent. Häufigere „leichte“ Nebenwirkungen, die zum Teil nur zeitweise auftreten, aber auch dauerhaft sein können, sind: trockene und empfindliche Augen, erhöhte Blend- und Lichtempfindlichkeit, verringerte Kontrastwahrnehmung und verschlechtertes Nachtsehen (eventuell sogar dauerhafter Verlust der Nachtfahrtauglichkeit), helle Ringe um Lichtquellen und Hornhauttrübungen. Ein dauerhaft geringeres Sehvermögen als vorher ist nicht auszuschließen. Noch umstrittener ist, wie viele Eingriffe tatsächlich als Erfolg gewertet werden können. Denn bisweilen wird mit der Operation kein Vollausgleich der Fehlsichtigkeit erzielt (z.B. -0,5 dpt Kurzsichtigkeit bleiben übrig) und es wird eventuell eine zweite Operation notwendig oder der Betroffene muss auf eine Sehhilfe zurückgreifen. Einer der Hauptkritikpunkte an dem relativ jungen Verfahren ist zudem, dass die Langzeitkomplikationen bis heute weitgehend unerforscht sind.

Implantation von Hornhautringen

Eine neuere Entwicklung sind Hornhautimplantate (Intax). Zwei Ringsegmente werden unter die Hornhaut vor die Iris gelegt. Sie bewirken, dass die Hornhaut gespannt wird und Verzerrungen korrigiert werden können. Diese Hornhautspangen, auch intracorneale Ringe genannt, werden in Europa seit 1996 eingesetzt und liegen in verschiedenen Stärken vor. Das Einsatzgebiet beschränkt sich jedoch auf die Kurzsichtigkeit von –1 dpt bis ca. -4 dpt. In diesem Bereich ist nach der Implantation das Tragen einer Brille häufig nicht mehr erforderlich. Für die Behandlung von Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmung wird das Verfahren derzeit erforscht.

Operationsverlauf: Bei der Operation wird – ambulant und unter örtlicher Betäubung - ein kleiner Schnitt in die Hornhaut vorgenommen. Ein Spezialinstrument präpariert durch diese Öffnung zwei halbkreisförmige Kanäle, in die dann der zweiteilige Kunststoffring eingeschoben wird. Zwischen den Ringsegmenten wird die oberflächliche Krümmung der Hornhaut abgeflacht und die Brechkraft korrigiert, die optische Zone, also das Hornhautzentrum, bleibt aber unberührt.

Pro und Contra Hornhautimplantate: Die Einpflanzung von Hornhautringen hat sich nicht umfassend durchgesetzt, weil ein Laser in den Bereichen, in denen die Spangen verwendet werden können, wesentlich präziser arbeitet und auch die Komplikationen geringer sind. Durch die Ringsegmente kann eine Hornhautverkrümmung erzeugt werden, die in Einzelfällen bis zu 2 dpt betragen kann. Auch können, wie bei den Laserverfahren, eine Reihe optisch störender Nebenwirkungen wie vermehrte Blend- und Lichtempfindlichkeit auftreten, die bei höheren Korrekturen häufiger sind. Wird fehlkorrigiert, ist eine zweite Operation erforderlich, in der die Ringe wieder entfernt und durch andere ersetzt werden müssen. Darin liegt aber auch der Vorteil des Verfahrens: Der Eingriff ist „reversibel“, d.h. die Ringsegmente lassen sich wieder entfernen. Da die zentrale Hornhaut unverletzt bleibt, stellt sich nach dem Entfernen der Spangen in der Regel auch der ursprüngliche Zustand der Kurzsichtigkeit wieder ein.

Implantation einer Kunstlinse

Bei sehr hoher Kurzsichtigkeit oder hochgradiger Übersichtigkeit und auch, wenn Laserverfahren nicht angewendet werden können, gibt es die Möglichkeit, unter Erhalt der natürlichen Linse zusätzlich eine Kunstlinse in das Auge einzupflanzen. Die Behandlungsbreiten solch intraokularer Linsen liegen bei Kurzsichtigkeit von etwa –10 bis –18 dpt und bei Weitsichtigkeit von etwa +4 bis +8 dpt. Auch Hornhautverkrümmungen bis zu 6 dpt können korrigiert werden. Das Verfahren ist jedoch noch nicht allgemein anerkannt und befindet sich in der Erprobung.

Operationsverlauf: Es gibt verschiedene Linsentypen, die bei diesem Verfahren eingesetzt werden können. Je nachdem, ob sie vor die Regenbogenhaut in die Vorderkammer des Auges oder dahinter und vor die eigene Linse implantiert werden, spricht man von Vorder- und Hinterkammerlinsen. Um sie einzupflanzen, wird das Auge am Rand der Hornhaut über eine Strecke von ca. fünf mm geöffnet. Durch diese Öffnung wird die zusätzliche Linse, vergleichbar einer Kontaktlinse, eingesetzt. Der Schnitt dichtet sich danach entweder selbst ab oder wird mittels einer Naht verschlossen. Die Operation dauert ca. 20 Minuten und wird in örtlicher Betäubung durchgeführt.

Pro und Contra Linsenimplantation: Zumeist wird bei diesen Verfahren nach der Operation eine gutes Sehvermögens erreicht, es verbleibt in vielen Fällen jedoch noch eine geringe Restfehlsichtigkeit. Die Risiken des Eingriffs aber sind die höchsten im Vergleich zu den anderen Methoden. Als schwerste Nebenwirkung kann, wenn auch extrem selten, eine Infektion des Auges auftreten, die bis zur Erblindung führen kann. Außerdem besteht die Möglichkeit, dass die implantierte Kunstlinse nicht vertragen und als Fremdkörper abgestoßen wird. Dies kann zu chronischen Entzündungen des Auges und zu einer Erhöhung des Augeninnendruckes (Sekundärglaukom) führen. In schweren Fällen muss die Kunstlinse entfernt werden. Bei einer Lockerung der Kunstlinse kann es auch zu einer Schädigung der Hornhaut kommen, bis hin zu deren Eintrübung, was eine Hornhauttransplantation notwendig macht. In einigen Fällen ist auch eine vorzeitige Trübung der körpereigenen Linse beobachtet worden (Grauer Star). Solche Veränderungen ziehen eine zweite Operation mit Austausch beider Linsen (körpereigene und intraokulare Linse) gegen eine neue Kunstlinse nach sich. Letztlich zeigt auch dieses Verfahren weniger gefährliche Nebenwirkungen wie eine erhöhte Blendempfindlichkeit und Beeinträchtigung der Nachtfahrtauglichkeit. Ausreichende Ergebnisse über die Langzeitverträglichkeit der implantierten Linsen liegen derzeit noch nicht vor.

Orthokeratologische Linsen - Über Nacht zum Durchblick

Wem die Risiken einer Augenoperation zu groß sind, dem könnten unter Umständen orthokeratologische Linsen, kurz OK-Linsen, tagsüber zum Durchblick verhelfen. Diese speziellen Kontaktlinsen nutzen aus, dass die Epithelzellen in der obersten Schicht der Hornhaut von Natur aus ständig in Bewegung sind. Werden die Linsen nachts mindestens acht Stunden lang getragen, bewirken sie durch sanften und konstanten Druck eine Modellierung der Hornhaut. Die Mitte der Hornhaut flacht ab und die Randbereiche werden etwas dicker. Kursichtigkeit und Hornhautverkrümmung bis -4,5 Dioptrien können zeitlich begrenzt korrigiert werden. Erfahrungsgemäß kann der Träger bis zu 16 Stunden ohne Brille scharf sehen. Der Vorteil der OK-Linsen ist, dass sie keine bleibende Veränderung am Auge vornehmen. Viele Augenärzte stehen der Verwendung dieser Linsen dennoch kritisch gegenüber. Denn bislang gibt es keine Langzeitstudien, die sicher ausschließen, dass langfristig gesehen Hornhautschäden entstehen. Um weitere Risiken zu vermeiden, ist vor allem eine perfekte Anpassung und eine regelmäßige Kontrolle des Sitzes durch einen geschulten Kontaktlinsenspezialisten wichtig. Die Linsen werden entsprechend der Fehlsichtigkeit und Hornhautbeschaffenheit individuell angefertigt. Sie müssen zentriert auf dem Auge sitzen, ihr Druck auf die Hornhaut darf nicht zu groß sein und auch nicht an den falschen Stellen einwirken. Dies hätte zur Folge, dass die Linsen morgens so fest auf dem Auge haften, dass die Hornhaut beim Entfernen der Linsen beschädigt wird. Grundvoraussetzung für die Verwendung von OK-Linsen sind zudem gesunde Augen ohne Hornhautschäden und eine ausreichende Produktion von Tränenflüssigkeit. Ein trockenes Auge kann zu einem Sauerstoffmangel des Auges führen. Diabetiker und Rheumatiker dürfen keine OK-Linsen tragen.

Stand 2009

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